jueves, 10 de abril de 2014

Uso de la Terapia Espejo en pacientes con dolor complejo


En la consulta cada vez es más frecuente el uso de la Terapia Espejo en pacientes con dolores crónicos de mano y pies, (aunque también se puede emplear para zonas más extensas) que no terminan de mejorar con el tratamiento farmacológico convencional, con otro tipo de terapias o que vienen rebotados de otro tipo de tratamientos.


¿EN QUE CONSISTE LA TERAPIA ESPEJO?

Cuando tenemos un dolor complejo nuestro cerebro "enciende muchas más lucetitas" de lo normal en relación a esa zona, de manera que si antes, un pie tenía 500 "lucecitas" dedicadas a él, cuando un dolor se mantiene en el tiempo o se tiene mucho miedo ha realizar un movimiento, ese numero de lucecitas aumenta a 4.000 (por poner un ejemplo).


Imagina que un Lunes vas por la calle y te encuentras con tu mejor amigo que te dice "te recuerdo que este fin de semana es mi cumpleaños...y me tienes que regalar algo que me encante"...Hasta ese momento, el número de "lucecitas" que encendía tu cerebro para el concepto "regalo de mis amigos" era 200, pero a partir de ese momento, aumenta  a 1000, (¿le regalo un reloj...un libro...un muñeco de Star War?)...pasan los días y según te aproximas al Jueves, el agobio aumenta...y lo que antes eran 500 "lucecitas" ahora se han convertido en 4000. 

Con 1000 lucecitas piensas mejor, puedes lograr encontrar un regalo que te guste y le encante a tu amigo Juan...pero con 4000 solo logras agobiarte y pensar que no encontrarás nada...y cada vez el agobio aumenta de tal manera que al final estás más tiempo pensando en el problemón que te supone el regalo, que en encontrar un buen regalo para tu amigo Juan.

Pues bien...La idea es que con la Terapia Espejo (Mirrow Box) logramos que esas 4000 lucecitas (que realmente solo sirven para agobiarnos y nos impiden hacer bien nuestra función) vayan disminuyendo hasta pasar a las 1000 necesarias para no genere ningún tipo de dolor y finalmente a las 200 para que no requiera un gasto innecesario y tenga una funcionalidad perfecta.

Como se que os gusta mucho el tema de los vídeos...os paso algunos que de forma rápida y simple os ayudarán a entender mejor como realizar esta terapia en casa:


VÍDEO 1:

Video muy interesante del Canal Odisea, donde el Dr Ramachandra (creador de la Mirrow Box - Caja Espejo) nos habla de la Terapia Espejo y de sus beneficios para el dolor del miembro fantasma (también es muy efectiva en otros tipos de dolor como el Síndrome de Dolor Regional Complejo, Artritis, Síndrome del Túnel Carpiano, accidentes cerebrovasculares (ACV) y otros casos de dolor neuropático)



VÍDEO 2:

Vídeo donde David Butler (referente internacional en el tratamiento del dolor) no habla sobre los principios en los que se basa la utilización de la "Caja Espejo" y de como realizar los ejercicios. (aunque no sepas ingles puedes ver claramente como hacerlos)



¿COMO PUEDO FABRICARME UNA CAJA ESPEJO?

VÍDEO 3:

Aquí tienes un video hecho por Carlos López Cubas, compañero fisioterapeuta, y uno de los grandes, con reconocimiento nacional, en el tratamiento del dolor, donde te explica rápidamente como hacer una "Mirrow Box":




VÍDEO 4:

En este vídeo puedes ver otra forma de fabricar una "Mirror Box". Aunque no sepas inglés, viendo el vídeo podrás saber sin ninguna duda como fabricarla:



VÍDEO 5:

En caso de que necesites aplicarlo en el pie, puedes emplear un Espejo entre una pierna y otra, como se ve en este caso de un soldado americano amputado, o en otras dos posturas diferentes que te explicaré más adelante:



(La Caja Espejo del pie-rodilla-pierna puede ser un espejo alargado 
que podrás comprar en tiendas y centros comerciales)




COMO REALIZAR LA TERAPIA ESPEJO CON LA MANO


1. Busca un sitio cómodo donde puedas hacer los ejercicios de forma tranquila y sin molestias.
2. Colócate sentado y cómodo en una silla y coloca la Caja Espejo en una mesa. Es importante que tu cabeza quede por encima de la caja para que al inclinarte levemente puedas ver bien el espejo.
3. Mira al espejo y confirma que "tu cerebro cree que la mano que ve es realmente la que queda oculta dentro de la Caja Espejo"
4. Debes realizar ejercicios 30 minutos al día, pudiendo dividirlo en 3 sesiones de 10 minutos o 2 de 15 minutos.
5. Los ejercicios debes hacerlos con movimientos amplios, lentos y controlados...la idea es que tu cerebro se centre en lo que está viendo...no es cuestión de velocidad y cantidad...es cuestión de calidad y concentración. Cada ejercicio que te recomiendo debes hacerlo varias veces (entre 10 y 20 veces) y no te preocupes por si no te da tiempo ha hacerlos todos...recuerda que no es cuestión de cantidad...más vale hacer solo los 3 primeros ejercicios bien hechos, que todos a toda prisa y sin control.

Los ejercicios que te recomiendo son:


1. Coloca tu mano con la palma mirando hacia el suelo y abre y cierra la mano.
2. En esa misma posición separa y aproxima los dedos unos a otros.
3. En esa misma posición haz que la yema de tu pulgar contacte con la yema de cada uno   de los dedos, primero con el dedo indice, luego el corazón, el anular y el meñique.
4. En esa misma posición dobla tu muñeca de manera que la mano vaya hacia la mesa y     hacia el techo de la caja.
5. En esa misma posición dobla tu muñeca de manera que la mano se incline hacia dentro   y hacia fuera.
6. Puedes repetir los mismos ejercicios pero con la palma de la mano mirando hacia             dentro, de manera que veas la palma de la mano en el espejo y también puedes realizarlos con la palma de la mano mirando hacia el techo.

* CONSEJO: Prueba varios movimientos de los recomendados con la palma hacia arriba, hacia abajo y hacia dentro y elije aquél en el que veas que estás más cómodo.

INICIO DE LA TERAPIA ESPEJO: Al principio la mano afectada DEBE QUEDARSE QUIETA.

PROGRESIÓN DE LA TERAPIA ESPEJO: Según vayas evolucionando y siempre bajo la supervisión del fisioterapeuta pasaremos a poder MOVER LA MANO AFECTA en los movimientos donde ya no haya dolor. 

FINALIZACIÓN DE LA TERAPIA ESPEJO: Podremos emplear la terapia espejo realizando movimientos mas complejos y que pertenezcan a la actividad de la vida diaria, pero esto necesitará más específicamente la supervisión de tu fisio.



COMO REALIZAR TERAPIA ESPEJO CON EL PIE


1. Busca un sitio cómodo donde puedas hacer los ejercicios de forma tranquila y sin molestias.

2. Puedes hacer el ejercicio de tres maneras: 

2. 1ª Sentado en la cama o en el suelo con las piernas estiradas y el espejo colocado entre ambas piernas 
2. 2ª Sentado en una silla con las rodillas flexionadas de manera que los pies queden un poco hacia delante y el espejo quede entre una pierna y otra y apoyado en la silla.
2. 3ª De pie con las piernas separadas para colocar el espejo entre una pierna y otra . (mejor empieza primero en descarga (mejor empieza sin carga, es decir, sentado con las piernas estiradas y luego según vayas mejorando pasa a posición de pie)

3. Mira al espejo y confirma que "tu cerebro cree que la pierna que ve es realmente la que queda oculta tras el espejo"
4. Debes realizar ejercicios 30 minutos al día, pudiendo dividirlo en 3 sesiones de 10 minutos o 2 de 15 minutos.
5. Los ejercicios debes hacerlos con movimientos amplios, lentos y controlados...la idea es que tu cerebro se centre en lo que está viendo...no es cuestión de velocidad y cantidad...es cuestión de calidad y concentración...


Los ejercicios que te recomiendo son:


1. Dobla los dedos de los pies todo lo que puedas y luego estíralos. (movimientos amplios y lentos)
2. Dobla el tobillo llevando el pie hacia tí y luego en sentido contrario.
3. Lleva el pie hacia dentro y hacia fuera.
4. Dibuja círculos hacia dentro y luego hacia fuera.


INICIO DE LA TERAPIA ESPEJO: Al principio el pie afecto DEBE QUEDARSE QUIETO.


PROGRESIÓN DE LA TERAPIA ESPEJO: Según vayamos evolucionando y siempre bajo la supervisión del fisioterapeuta pasaremos a poder MOVER EL PIE AFECTO en los movimientos donde ya no haya dolor.

FINALIZACIÓN DE LA TERAPIA ESPEJO: Podremos emplear la terapia espejo realizando movimientos mas complejos y que pertenezcan a la actividad de la vida diaria, pero esto necesitará más específicamente la supervisión de tu fisio.




¿QUE PATOLOGÍAS y PROBLEMAS SE PUEDEN BENEFICIAR DE LA MIRROR BOX?


EN GENERAL:

Accidente Cerebrovascular (ACV - ICTUS)
Dolores, alteraciones sensitivas y motoras que han quedado como secuela debido a traumatismos, enfermedades, patologías o algún otro tipo de problema.

EN LAS MANOS:

Síndrome del Miembro Fantasma
Miembro superior parético
Síndrome del Túnel Carpiano
Enfermedades reumáticas (Artritis y Artrosis)
Síndrome Dolor Regional Complejo Tipo I (Distrofia Simpático Refleja o Südeck) y Tipo II (Causalgia)
Esguince recurrente de muñeca (muñeca abierta)
Dedo en resorte
Rizartrosis (artrosis del Pulgar)
Enfermedad de Quervain
Enfermedad de Dupuytren
Post-cirugía 

Ayudará en problemas que tengan en los dedos-mano-muñeca-antebrazo, ya sean de tipo sensitivo (disestesia, alodinia, hiperalgesia, parestesia, sensación de frío o calor) o de tipo motor (incapacidad motora, disminución motora, atrofia muscular, hipotonía, espasticidad) tengan un origen ideopático, postquirúrgico o como secuela de algún tipo de accidente, patología, problema o enfermedad.

EN LOS PIES:

Síndrome del Miembro Fantasma
Miembro inferior parético
Síndrome del Túnel Tarpiano
Enfermedades reumáticas (Artritis y Artrosis)
Síndrome Dolor Regional Complejo (antes conocido como Sudeck, Distrofia Simpático Refleja, Algodistrofia, Causalgia)
Esguinces de tobillos crónicos y recurrentes
Edema e inflamación crónica.
Talalgia y Metatarsalgia
Neuroma de Morton
Fascitis Plantar
Pie Diabético
Gota 

Ayudará en problemas que tengan en los dedos-mano-muñeca-antebrazo, ya sean de tipo sensitivo (disestesia, alodinia, hiperalgesia, parestesia, sensación de frío o calor) o de tipo motor (incapacidad motora, disminución motora, atrofia muscular, hipotonía, espasticidad) tengan un origen ideopático, postquirúrgico o como secuela de algún tipo de accidente, patología, problema o enfermedad.


ANTES DE HACER TERAPIA ESPEJO - MIRROR BOX

Ten en cuenta que esta entrada la hago como "refuerzo" y "apoyo" para las explicaciones que les doy a mis pacientes que utilizan inicialmente la Terapia Espejo.

No es recomendable que la hagas libremente ya que puedes realizar los ejercicios mal y eso puede generar que esas "lucecitas" que queremos apagar se enciendan con más fuerza o en un mayor número.

Visita a tu fisioterapeuta para que te enseñe tranquilamente como debes hacer los ejercicios, es tu dolor, es tu salud...no los pongas en riesgo.


REFERENCIAS:

Como algunos pacientes me piden referencias, y a mi me encanta facilitarlas, aquí van algunas recientes sobre los beneficios de la Terapia Espejo en pacientes con dolor:




Espero que te haya gustado esta entrada:

David Carrascosa Fernández
Fisioterapeuta - Osteópata C.O.
nº Colegiado: 23-1449
Linares - Jaén



18 comentarios:

  1. Muy curioso e interesante, afortunadamente de momento no nos hace falta, pero siempre tranquiliza saber que tu sigues ahi, buscando nuevas tecnicas y metodos para cuando estemos malitos y doloridos. Un abrazo.

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    1. Muchas gracias Mónica...en la vida como en el trabajo el objetivo es avanzar disfrutando de cada paso...y eso es lo que intento...y si además sirve a pacientes de ayuda, pues mejor que mejor!!. Un abrazote enorme

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  2. Hola David, me ha encantado la entrada! gracias como siempre por enseñarnos. Justo llevo día dándole vueltas a un par de casos clínicos y quería hacerte una pregunta, a ver qué opinas/piensas/crees/sabes del tema.
    Hace tiempo que utilizo la caja-espejo para trabajar la mano con pacientes hemipléjicos fundamentalmente, pero la semana pasada, nos entró un niño pequeño (alrededor de 18 meses) que nació sin peroné y sin calcáneo. En su momento se plantearon intentar regenerar y entre los cirujanos y los padres llegaron a la conclusión de que sería mucho más funcional convertir esa extremidad en un buen muñón y le han practicado una amputación por debajo de rodilla para protetizar precozmente. En la actualidad esta es la segunda prótesis que utiliza, es capaz de gatear, andar, correr y jugar al balón, es decir, el estado funcional es excelente, pero me planteo si no sería una buena idea practicar la terapia espejo con este tipo de pacientes, o si por el contrario, estaría contraindicado. Con cualquier amputado traumático la duda no existiría, pero al ser una malformación congénita, me pregunto cómo es la representación central que tiene de esa extremidad y si sería conveniente trabajarla o no...

    vaya rollo que te he soltao! pero es que me viene al pelo la entrada!!! en fin, no me enrollo más, un besazo y gracias de nuevo!

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    1. Hola Ana. Me alegra que te haya gustado la entrada.

      El caso que comentas es muy interesante. Aunque sea un caso congénito, lo ideal sería poder hacer una valoración del área somatosensorial en la corteza cerebral del peque, para ver si su cerebro tiene representado o no ese pie.

      Como tiene 18 meses y por lo que comentas no hay dolor, ni alteración sensitiva o motora, lo mejor es que disfrute de la vida como cualquier otro peque...que integre esa protesis como algo más, al igual que otros niños integran unas gafas para ver mejor. Recomendar a los padres que desdramaticen el problema y que lo vean como algo normal. Que informen a su hijo de todo, sobretodo emocionalmente, para que el peque digiera todo bien y lo integre adecuadamente.

      A mi en casos como el que comentas me gusta:

      De 0-3 años: Trabajar con Reflejos Primitivos. Valorar los Reflejos: Vestibulo-Ocular y Podo-Oclusal principalmente y el Reflejo Oculomotor y Cefalo-Oculo-Giro de forma adaptativa a los 2 primeros. Trabajar con Propiocepción es fundamental y en caso de que haya dolor o alteracion sensitiva o motora, la Terapia Espejo va de escándalo.

      De 3-6 años: Es muy importante mirar el Sistema Estomatognático ya que con 9 años la mordida se queda fijada y es más dificil eliminar las adaptaciones posturales que haya adquirido el paciente ya sea por problemas Podales u Oclusales.

      De todo esto y mucho más se puede hablar con un buen café u organizando una #fisiocena o #fisiocomida en grupo.

      Espero haberte contestado.

      Un abrazote y un besazo

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  3. Hola David... Soy Fernanda Errazu de Comodoro Rivadavia Chubut... Te comento, no conocia la tecnica hasta que un colega vino con la derivacion de un medico. Por lo que me llamo la atencion y comence a averiguar terminando en este sitio. Me podrias pasar mas bibliografia y/o sitios web p informarme un poco mas?? MUCHISIMAS GRACIAS...

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    1. Hola Fernanda!!

      Aquí te paso algunos enlaces: Bibliografía, webs de referencia sobre el tema, Presentaciones de SlideShare muy interesantes, pdfs y enlaces a evidencia científica... De todas formas si necesitas más información solo tienes que pedirla, aunque creo que estarás ocupada con la que te mando un tiempo.

      Estoy seguro de que te gustará...

      Un abrazote!!


      BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
      Explain Pain: David Butler y Lorimer Moseley. Tienes un enlace a un pdf, aunque te recomiendo encarecidamente el libro.
      http://www.slideshare.net/iPhysioEdu/explicando-el-dolor-david-s-butler-e-g-lorimer-moseley?qid=07628a91-d584-4522-937d-c7d8951f7430&v=default&b=&from_search=1

      The Graded Motor Imagery Handbook: Lorimer Moseley y David Butler. Puedes echarle un vistazo en este enlace:
      http://books.google.es/books?id=hh5lMD4DMakC&pg=PA47&dq=mirror+therapy&hl=es&sa=X&ei=DhprU5eTHe_I0AWK54DwCA&ved=0CHIQ6AEwCA#v=onepage&q=mirror%20therapy&f=false

      Aunque no sea específicamente sobre el tema de la Imaginería Motora, Carlos López Cubas, compañero fisio ha escrito un gran libro: “Cuentos Analgésicos”. Te paso el enlace:
      http://cuentosanalgesicos.blogspot.com.es/



      WEBs RECOMENDADAS:

      http://www.gradedmotorimagery.com/

      http://www.noigroup.com/en/Home

      http://www.bodyinmind.org/



      PRESENTACIONES SLIDESHIRE:

      http://www.slideshare.net/Valelabr/terapia-de-espejo-rehabilitacin

      http://www.slideshare.net/Samfrado/dolor-neuropatico-15621781

      http://www.slideshare.net/epicyclops/crps-and-graded-motor-imagery

      http://www.slideshare.net/samfyre/mirror-therapy-modificado?qid=80bd5469-3811-448e-99af-fc9258617642&v=default&b=&from_search=1

      http://www.slideshare.net/miguelamendez/sindrome-de-dolor-regional-complejo-rehabilitacin

      http://www.slideshare.net/handfun/dolor-neuroptico-interpretacin-n-eurocognitiva-victor-arguelles?qid=7c11db4d-7ef2-4424-a6e0-3a6aacd49b71&v=default&b=&from_search=3

      http://www.slideshare.net/arboledajulio/msica-y-cerebro-fundamentos-neurocientficos-y-trastornos-musicales?qid=7c11db4d-7ef2-4424-a6e0-3a6aacd49b71&v=default&b=&from_search=6

      http://www.slideshare.net/jonhimelaslavo/descripcin-y-evaluacin?qid=80bd5469-3811-448e-99af-fc9258617642&v=default&b=&from_search=3


      PDFs: (La mayoría son de estudios científicos)

      http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v19n4/articuloespecial.pdf

      http://www.acmcb.es/files/425-5681-DOCUMENT/Soler-71-23Nov13.pdf

      http://www.noigroup.com/documents/noi-mirror-box-instructions.pdf

      http://med.stanford.edu/nbc/articles/10%20-%20Synaesthesia%20in%20Phantom%20Limbs%20Induced%20with%20Mirrors.pdf

      http://handrehabsection.com/gradedmotorimagery.pdf

      http://rsds.org/pdfsall/Moseley.pdf

      http://www.rsds.org/pdfsall/Moseley_Zalucki_Birklein.pdf

      http://ireflex.co.uk/2.Moseley_4.pdf

      http://cbc.ucsd.edu/pdf/rama_brain.pdf

      http://www.rsds.org/pdfsall/Selles_Schreuders_Stam.pdf

      http://rsds.org/pdfsall/Cacchio_etal.pdf

      http://www.andade.es/fotos/articulos/documentos/20134681443.pdf


      EVIDENCIA CIENTÍFICA: (Pubmed)

      http://www.gradedmotorimagery.com/references.htm

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=mirror+therapy

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=motor+imagery

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=mirror+visual+feedback

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ramachandran+mirror+therapy

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  4. Hola, David

    ¡Qué bien me ha venido tu entrada! Estoy haciendo mi TFG de la terapia en espejo y he buscado en internet. Es la más completa con diferencia!!! Mil gracias.
    He visto tus comentarios sobre sus aplicaciones, pero ¿qué opinas de esta técnica para ganar rango articular en mano y muñeca? Me refiero a tras inmovilizaciones o por intervenciones de gangliones, suturas de extensores de dedo (por ejemplo),...?

    Muchas gracias!!
    Un saludo,

    Sara

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    1. Hola Sara.

      Perdona la tardanza al contestar, pero es que he estado realmente muy ocupado.

      Lo bueno de la terapia espejo es que se puede usar directamente en pacientes postoperatorios sin haber necesidad de esperar a quitar la escayola. A nivel de inmovilizaciones se que es una gran ayuda. No se los efectos en pacientes intervenidos a nivel ganglionar, y no hay nada de evidencia al respecto.

      Creo que este tema es de gran interés para un TFG, y en mi humilde opinión creo que lograrás buenos resultados si te centras en un tipo de paciente. por ejemplo, uso de terapia espejo en pacientes escayolados por fractura "tal" versus grupo control solo con escayola, y valorar tanto la goniometría, como la sensibilidad.

      De todas formas mi email es reservas@phisios.com por si necesitas lo que sea.

      Mucha suerte y mucho animo Sara!!

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    2. Muchas gracias, David. He encontrado un par de artículos de Mirror Therapy para lesiones de mano que no se refieren a amputaciones, ACV ni sdme de dolor complejo y creo que me servirán. De nuevo, enhorabuena por tu blog!!!

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  5. hola me gustaria saber de esta tecnica tendras algun numero donde contactarte?
    grs

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    1. Hola Gleybert, en la sección de Contacto tienes el teléfono de la consulta. De 9:00 a 10:00 de la mañana, atiendo por teléfono para cualquier tipo de duda de pacientes o de cualquier persona que quiera llamar para preguntar lo que sea.

      Te facilito desde aquí el enlace: http://www.phisios.com/p/localizacion.html

      Un saludo.

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  6. hola te llame pero era tarde se me olvido comentarte que soy de venezuela y en la hora no estoy ubicada , tengo un seminario la semana que viene de esta tecnica y me gustaria que me ampliaras mas los conocimientos

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  7. Hola David, me gustaría que me hablases un poco de la terapia en espejo para pacientes con heminegligencia. Un saludo!

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    1. Hola:

      No se si lo preguntas como fisioterapeuta, como paciente que lo sufre o como familiar o conocido de una persona que tiene una hemiplejia.

      Supongo que has querido poner "hemiplejia", y no heminegligencia... aunque lo mismo haz mezclado estos términos por que piensas que el origen ha sido una mala praxis por parte de los médicos u otros profesionales.

      Sea como fuere, te aconsejo que mires estos dos pdfs estoy seguro de que te servirán:

      http://www.neurologia.com/pdf/Web/6201/bp010028.pdf
      http://www.revistatog.com/num11/pdfs/original1.pdf

      Si necesitas más información, no dudes en decirlo.

      Un saludo.

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    2. Hablo como terapeuta ocupacional.Me refiero a la heminegligencia derivada de un ictus. Que efectos positivos tiene la terapia de espejo en pacientes que cursan con negligencia visoespacial o heminegligencia.

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    3. Hola Celia:

      En hemineglicencia estoy seguro de que obtendrá mejora, tanto para la alteración sensitiva como para la alteración motora (los movimientos básicos y los funcionales de la mano como coger objetos, escribir, etc). Todo depende de si la heminegligencia espacial tiene mayor componente sensorial y/o motor. En el caso de la neglicencia visoespacial, no sería mala idea que lo revisara un/a optometrista comportamental para que valore en que medida la visión y la actividad oculomotora se ha visto implicada, o para descartar que la afectación es debida sobretodo a una negligencia sensorial.

      Mi consejo es que acudas a algún compañer@ fisioterapeuta para que te pueda dar mejores indicaciones una vez estudie y valore el caso.

      Espero haberte servido de ayuda.

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    4. Celia. Mi consejo es que te pongas en contacto con el compañero fisioterapeuta David Aso Fuster que está especializado en Fisioterapia Neurológico y actualmente es una de los que más investiga y está puesto al día en España.

      Te paso el enlace:

      http://www.neurofuncion.com/staff/david/

      Un saudo

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